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东方的博客

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【转载】【阴阳转化证】甘草干姜汤&芍药甘草汤  

2017-05-02 22:17:32|  分类: 伤寒 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【阴阳两虚证】甘草干姜汤&芍药甘草汤

〔原文〕 伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)

【辨证提要】 本条为伤寒阴阳两虚,误服桂枝汤后的变证及救逆之法。原为感邪后阴阳不足证,若误服桂枝汤则阳益虚,阴愈伤。值此阴阳两虚之际,救逆方法,当分步进行,治疗应先复其阳,后复其阴,故先与甘草干姜汤辛甘扶阳,再与芍药甘草汤酸甘化阴。如误服温热药物导致化燥成实,宜与调胃承气汤调和胃气;若重发汗复加烧针,致大汗亡阳者,与四逆汤回阳救逆。

【疑难探讨】 本条为什么说桂枝攻表?仲景说“桂枝本为解肌”,可见桂枝汤发汗解表力不强。桂枝汤本为发汗缓剂,故仲景言“桂枝汤小和之”。问题是发汗峻剂麻黄、青龙尚未言“攻”,而桂枝汤何以言“攻”呢?细究其理,此“攻”之意,非在桂枝汤之方上,而在桂枝汤之用上。仲景在此告诉我们,尽管桂枝汤为发汗缓剂,但运用不当,对于虚证来说,却会起到与攻剂相同的结果。说明临证时当注意方药,病证与体质的辨证关系。正是为了说明阴阳两虚之人感受外邪,治当扶正解表,若反与桂枝汤攻其表,必犯虚虚之戒,是为误治。

【病机关键】 中阳不足,阴虚失濡。

【诊断依据】 恶寒,肢厥,吐逆,咽干,烦躁,脚挛急。

【鉴别要点】 甘草干姜汤证与干姜附子汤证鉴别:干姜附子汤、甘草干姜汤皆是四逆汤减味方。干姜附子汤用附子、干姜两药,其中附子是主药,干姜为辅,以温肾阳为主,是治少阴病方。甘草干姜汤用干姜、甘草两药,为理中汤之半,其中干姜是主药,甘草为辅,以温脾胃为主,是治太阴病方。

咽中干、烦躁、吐逆的鉴别:甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚、脾弱肺寒。脾阳虚则咽中干,肺寒则眩而口多涎,浮阳上越则见烦躁吐逆。上虚不能制下则遗尿、小便数。上述各症中,厥冷、遗尿、小便数、不渴,其本质是真寒;而咽中干、烦躁、吐逆是为假热的表现。当单读《伤寒论》一书时,或不易理解“咽中干、烦躁吐逆”是假热证,当再读到《金匮要略》“其有不渴,必遗尿”句时,证属假热便跃然纸上。故两书宜合起来读。两书对本方证的论述是相辅相成的。

【治疗要点】 治法:甘草干姜汤辛甘扶阳,芍药甘草汤酸甘化阴。芍药甘草汤用治虚寒性腹痛加干姜,热加黄连。加减:气滞重者可酌加枳壳、香附、佛手等药;血瘀重者可酌加乳没、桃红等物;寒凝重者可加肉桂、干姜等。

【运用思路】 芍药甘草汤立法以甘酸为主,其依据则源于《内经》“肝苦急,急食甘以缓之,以酸泻之。”方中芍药酸寒,养血敛阴,柔肝止痛;炙甘草甘温,健脾益气,缓急止痛。二药相伍,酸甘化阴,调和肝脾,具有养血滋阴、平肝抑木、敛肝柔肝、缓急止痛之功效。

用芍药甘草汤思路:

1.阴虚发热:清代张璐在《伤寒缵论·正方·卷下》中论述此即桂枝汤去桂枝、姜、枣也,甘酸合用,专治营中虚热。其阴虚阳乘,至夜发热,血虚筋挛,头面赤热,过汗伤阴,发热不止,或误用辛热,扰其荣血,不受补益者,并宜用之,真血虚挟热之神方也。治血虚挟热:吴遵荣曰:芍药甘草汤,酸甘合用,专治营中之虚热。

2.阴亏失濡:《伤寒论》中芍药甘草汤用于汗后伤及阴血而致脚挛急不伸之证,内含白芍、炙甘草各四两。其中白芍酸苦入厥阴,敛阴和营,柔筋缓急。治湿热脚气:《魏氏家藏方》中的六半汤即本方加无灰酒少许,再煎服,治湿热脚气,不能行步。治脚弱无力《朱氏集验方》中去杖汤即此方。

3.缓急止痛:治疗阴虚痉挛性疼痛:《伤寒论》中芍药甘草汤用于汗后伤及阴血而致脚挛急不伸之证,内含白芍、炙甘草各四两。其中白芍药酸苦入厥阴,敛阴和营,柔筋止痛。甘草甘平入太阴,和胃生津,缓急止痛。两药相伍为用,共奏酸甘化阴、缓急止痛之功。组方简练却配伍得当,辨证准确,对于痉挛性疼痛效果明显。治疗各种痛证:胃脘痛、胃痉挛、胆石证、腹痛、头痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、腓肠肌痉挛、经期腹痛等。

4.酸甘化津:芍药酸苦微寒,养营和血,炙甘草甘温,补中缓急,二药合用,酸甘化阴,故治消渴:《活人平证方》神功散(即此方)治消渴。

甘草干姜汤运用思路:本方为辛甘温中复阳之方。炙甘草补中益气,干姜温中复阳,二药配伍,辛甘合化为阳,中阳得复,则厥回足温。

1.甘草干姜汤在《伤寒论》中治疗误用汗法后阴阳俱虚者,以本方复中阳。故临床常用于中焦虚寒证。如脾胃阳虚的胃痛、吐血等,吐酸、腹痛、泄泻等。

2.在《金匮要略》中治疗虚寒性肺痿。本方可治脾虚肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液,短气,手足冷,小便自利而数。仲景治咳嗽之用药,有其独特之经验,其中之一,如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜温燥辛散,既能温肺散寒,又能燥化痰饮。临床运用要分析病机与辨析证候并重。脾虚肺寒(不是实寒,也不是虚热),痰稀多白沫是证候特点之一。仲景治咳嗽实证一般不用干姜的,有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、射干麻黄汤等。治肺热而咳当然更不用干姜,如麻杏甘石汤。仲景治咳方用干姜加味者(配甘草,或配五味子、细辛等),如小青龙汤;小柴胡汤方加减中咳者去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜(此两方证属寒饮致咳实证,故另有加减);真武汤加减法中见咳者,加五味子、干姜、细辛;苓甘五味姜辛汤;桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤;苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等。

3.虚寒性眩晕、咳喘、胸痛、遗尿、带下、鼻衄、痛经等证属中焦阳虚,脾弱肺寒者。

4.脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证。唐容川说:“吐血之证属实证者十居六七……属虚属寒者在吐血家十中一二……寒证者,阳不摄阴,阴血因而走溢,其证必见手足清冷,便溏遗溺,脉细微迟涩,面色惨白,唇淡口和或内寒外热,必实见有虚寒假热之真情,甘草干姜汤主之”《血证论》。

5.此方又可治肺脾两虚不能制水之遗尿、劳淋;用治老年人平日小便频数,时吐涎、短气、眩晕、难以起步者,亦常能获效。

6.由“咽中干”一症类推,又可治阴寒证之咽痛,以具有虚寒性全身症状,咽喉部淡红不肿者为指证。

【参考文选】 章虚谷:前方辛甘化阳,此方酸甘化阴,皆是脾胃之药。前方甘多于辛,辛从甘而守中助阳,此方酸甘并用,故专入营和阴,厥逆既回,阳气已达,故和营血,其足挛即伸也。《伤寒论本旨·太阳篇方》

 
 

《经方例释》

?甘草干姜汤方《伤寒论》《玉函经》《金匮要略》 治吐逆,亦治肺痿,吐涎沫,不咳,遗尿,小便数。

甘草四两(炙)《玉函》二两 干姜二两(炮)

上二味,?咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

【案】此诸温中方之祖。加附子为四逆汤,加参、术为理中汤,是四逆、理中皆此方之属。依全书通例当云干姜甘草汤。经方例凡经误下者,皆用干姜,不独治烦、吐也。《备急》正作干姜甘草汤,姜二分,甘一分,治吐逆、水米不下神验。

芍药甘草汤方《伤寒论》《玉函经》 治两胫拘急。

芍药四两(《成本》有白字) 甘草四两(炙)

上二味,?咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

【案】 此为血痹之主方。许叔微《伤寒九十论》云:仲景桂枝加减法,十有九证,但云芍药。《圣惠》皆称赤芍药,尚药皆云白芍药,然赤者利,白者补。《本经》称:芍药,主邪气腹痛,利小便,通顺血脉,利膀胱、大、小肠、时行寒热,则全是赤芍药也。又桂枝第九证云,微恶寒者,去芍药,盖惧赤芍药之寒也。惟芍药甘草汤一证云:白芍药,谓其两胫拘急,血寒也,血当为恶字之误。故用白芍药以补之,据此似此方芍药是白者也。芍药甘草附子汤祖此,亦似当是白者,然以他方本此方者推之,恐未必尽然。何以言之?本方加柴胡、枳实,为四逆散;加黄芩,为黄芩汤;四逆自利,未必皆为血寒之属虚者,非与柴、芩大戾乎?窃谓:拘急本血痹所致,赤芍正治血痹主药,何必以养阴为说,而指为白芍乎?此后尚可用承气,何独畏赤芍乎?白字断当为浅人加也。且拘急者,以营气内收也。四逆散症所以致四逆者,以营气被寒所抑,不得外达而内收;故黄芩汤症所以致自利者,以少阳半表之邪,将从半里而内收;故即芍药甘草附子汤症所以致恶寒者,亦以汗后营气已虚,不得外畅,复以不解,而寒留于表,遂致内收,故皆与两胫拘急,用赤芍同义,以其为血痹则一也。由是乌头汤、甘遂半夏汤等方皆通矣。

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