第二十二案 糖尿病
病史：贺右，56岁，初诊节气，芒种。
患糖尿病3年。口服二甲双胍0.5克，每日3次，没能控制。空腹血糖10～15mmol/L，气短乏力，动则汗出，腰膝酸软，口干不饮，尿频便溏，心烦失眠。病友介绍，门诊求治，当天空腹血糖11mmol/L，面色无华，精神较差。苔薄白，脉沉细。
讲解与互动：
这么一个老太太，56岁，3年糖尿病，空腹血糖11mmol/L。怎么办？
学生：“有气虚和肾虚症状。”
气虚，对。这个抓住了，有气虚、肾虚，这不假。这为什么有
气虚呢？因为她是
气短乏力，动则汗多，这个完全是个气虚。那为什么有什虚呢？
学生：“腰膝酸软。”
哎！腰膝酸软。腰为肾之府。但这里面看出来，气虚是重，肾虚是轻。
肾虚假如重的话，那舌苔要有变化，舌苔要薄白，舌质要淡胖，脉要沉细，尺部要弱。现在这两部分还没有，说明气虚很重，很明显；肾亏并不明显。这要记住呀！
糖尿病尤其是Ⅱ型糖尿病，见了3多症状很少。这我在上个世纪70年代就提出来新的观点：中医治疗Ⅱ型糖尿病，不能按照古书上讲的消渴来治疗。三消：上消、中消、下消。它是为什么？是阴虚燥热，要养阴清热。在Ⅰ型糖尿病，我后面要讲Ⅰ型糖尿病，那可能对证。Ⅱ型糖尿病呢，证类变了，阴虚有很少了，而且表现的是气虚。所以我当年提出来
治疗Ⅱ型糖尿病的思路要用养阴转到补气上来。以补气为主，养阴为辅，这是个重大思路，这样治疗糖尿病的疗效就明显提高了。
这个病人完全是个气虚，阴虚并不明显，燥热也不明显。你还养阴清热，法不对证，那疗效怎么提高啊？她明明气虚了，肾亏了，你还不补气为主，提高不了疗效。所以我在上个世纪70年代提出治疗糖尿病的新观点：补气为主，养阴为辅。而且几十年下来，治疗糖尿病非常有效。糖尿病是个富贵病，农村少，当然现在农村也多了，因为农村条件改善了，富了，糖尿病是个富人的病，穷人很少得糖尿病。
脉案：
56岁贺右，患糖尿病三载，口服西药未能控制，血糖高而波动，气短乏力，动则汗多，腰膝酸软，口干不饮，尿频便溏，心烦失眠。求治中医，空腹血糖11mmol/L。面色无华，精神欠佳，苔薄白，脉沉细，Ⅱ型糖尿病，证属肝肾亏虚，气阴两伤。宗《脾胃轮》“补中益气汤”合《和剂局方》“玉锁丹”出入，补气养阴，脾肾同调。
口干不饮。这个主意呀！假如
阴虚的话，口干肯定要渴。她阴不虚，所以纵然有口干（因为中医讲，气和阴都是互根的，气虚病人必定会阴虚，气阴是互有关系的），但阴虚并不重。所以她光是口干，喝水并不多。
尿频便溏，这完全是脾虚、气虚的表现，肾亏的表现。心烦失眠有一定的虚火。 处方：
生黄芪30g 生地10g 黄精15g 炒白术10g 知母15g 生薏苡仁10g 云苓10g 五倍子10g 生龙骨30g 生杜仲10g 桑寄生10g 仙鹤草10g 葛根10g 白扁豆10g 车前草30g
重用生黄芪30g。注意黄芪呀！少用蜜黄芪。因为蜜黄芪它蜜制了以后，它补气的作用加大了，但是蜜是糖，对中老年人，尤其是糖尿病病人特别不适合，所以临床我用黄芪都用生黄芪，不用蜜黄芪。生芪的补气力量并不弱，另外
生芪还有托毒、固表的作用，蜜芪就没有这个作用。临床用黄芪就不是糖尿病你也不要用蜜芪，还是用生芪。黄芪这里用量很大，用了30g。当然气阴互源，永生地15g，用黄精15g。黄精比山萸肉优越，黄精呢肝脾肾三个阴都能养，而且黄精能健脾补气，这是黄精比山萸肉有很大的优势。山萸肉很贵，只能养肝肾之阴，它的脾阴养不了，山萸肉没有补气的作用。黄精又便宜，又能肝脾肾三阴都养，而且能补气，所以这跟气阴两虚的糖尿病，黄精非常有效，用15g。云苓、五倍子和龙骨这三个药就是《和剂局方》的“玉锁丹”，治消渴的一个效方。里面五倍子只能用10g之内，用多了伤胃，胃就会烧心，像吃柿子一样，受不了。当然假如自己开门诊部，你把五倍子用量加大，可以加到30g，装在胶囊里面磨粉。就云苓、五倍子、生龙骨装在胶囊里面。但这个胶囊要用肠溶胶囊，不在胃里面溶，在肠里面。另外
人的吸收不在胃，消化吸收在肠，在乙状结肠。肠溶胶囊在胃里面溶不了，到了肠里面溶了，它就吸收了。这样五倍子用量加大，它降糖，治糖尿病的效果就明显提高了。再要加生杜仲、桑寄生，这是调肾药。仙鹤草，这是补气健脾的一个特殊药。仙鹤草一般都用来止血，忘了它是健脾补气的。车前草在这里面一个给她清热，车前草清热又利尿；二一个加在里面就利小便实大便，对便溏会有好处。
你看这个方子以补气为主，养阴为辅，脾肾同治，适当再配合一点清热的药。这个原来我用药，不用那么多，一般都用十二三味。但现在形式变了，病人看病疗效很心切，你假如说一个礼拜没有给他治疗有效，他下礼拜找你就含糊了；两个礼拜没有效，他肯定不找你了。所以你一定要想办法，多方面，多点组合，东方不亮西方亮。他好多症状，哪怕有一个症状改善了就给他稳定了，这是我最近的一个思路。所以药用到了20味左右。但别听我这么一说你就乱了。看过一个学生，一个方子用了52味药，那他胡来了。你这么用肯定乱了。辨证论治这个法宝不能乱，里面的药可以多加。你比如说加了杜仲和桑寄生，也许血糖没下来，可能腰酸腿痛会好。杜仲、桑寄生治腰酸那是很好的药。加车前草也许便溏能改善。总有一个症状缓解了，就稳定军心了，病人肯定找你。这是很大的窍门呀！原来我不想说这个，一部分学生我讲过，弟子讲过。但不能过头，不能过二十三四味药，过了肯定乱。 结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，空腹血糖为9mmol/L，气短汗出皆除，口干尿频缓解，腰酸便溏、心烦失眠依存。气虚得复，肾亏依存。上方去白术、仙鹤草，加补骨脂10g、狗脊10g、炒枣仁30g、夜交藤30g、生栀子10g，再服14剂，血糖降为6.2mmol/L，腰痛除，便溏止，精神佳，夜寐酣。苔薄白，脉弦细。改服黄芪片、杞菊地黄胶囊。嘱稳定情绪，控制饮食，3个月后陪亲属门诊，诉已停止口服西药，血糖控制在6.4mmol/L以下，并无不适。
去掉健脾补气的白术和仙鹤草，加了补肾的补骨脂和狗脊，再加睡觉的炒枣仁和夜交藤，再加一点清热的生栀子。
里面你们看见没有？、她便溏的病人应该说不能加生栀子。栀子通便，《伤寒论》里面讲了：便溏者不能用生栀子。但这里面加了生栀子，她为什么便溏反而好了呢？窍门在里面的配伍。便溏栀子肯定不利，但栀子可以去火，对睡觉、烦躁很有好处。但便溏谁有管着了？有
杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草，管住了她的便溏。所以用栀子来清热，用杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草来治疗便溏。你看，反而把便溏止住了。这就配方里面的窍门。
糖尿病用不着终身服药，中药完全有优势，11mmol/L的Ⅱ型糖尿病，脾肾两虚，中医的辨证对证，法对证，疗效很明显，仅仅三个月，西药停了，血糖稳定了，症状解除了。这个Ⅱ型糖尿病，很多呀，80%以上的糖尿病都是Ⅱ型糖尿病，所以Ⅱ型糖尿病气虚的多，这个病例很有代表性，你别追求养阴，你要改成补气。
按语：
1、糖尿病又称“消渴”，始载于《素问·奇病论》责之于阴虚燥热，清热养阴为治。殊不知Ⅱ型糖尿病气虚多见，治当转为益气为主，养阴为辅，方能对证获效。
2、“补中益气”为Ⅱ型糖尿病效方，但要出入，党参升高血糖改为生黄芪，当归改为生地，伍入黄精更能降糖；云苓、五倍子、生龙骨系《和剂局方》的“玉锁丹”专治“消渴”，葛根升性更助降糖止泻。
“补中益气汤”是治疗Ⅱ型糖尿病奇方，但要有出入。主要的药党参，把党参要拿掉，党参能补气但党参要升高血糖，不能用党参所以重用黄芪；“补中益气汤”当归，当归降不了血糖，它是气血的关系，补气加上养阴的药，血为气母，但当归没有降糖的作用，所以改用生地黄，生地同样能补血养血，血为气母，但生地有明显的降糖作用；不用升麻，用了葛根，葛根也能往上升，而且葛根能降糖止泻，对便溏有好处，又能降糖，它也是“补中益气汤”的升提作用，升麻就没这作用，光是升提，所以改成葛根了。
3、白术、白扁豆、仙鹤草健脾补气；生地、黄精、知母养阴；杜仲、桑寄生、狗脊、补骨脂从阳求阴调肾阴阳。
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