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东方的博客

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【转载】沈绍功教授60病案赏析  

2017-06-26 22:34:38|  分类: 糖尿病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自花语百合《沈绍功教授60病案赏析》
第十六案  高血压病病史:李,68岁,初诊节气,立春。
    素有高血压病史。血压波动180~190/100~110mmHg之间,旬前生气,眩晕发作,头呈空痛,心慌气短,纳谷不香,便溏尿调。门诊求治,测血压170/100mmHg,面晄白,苔薄白,舌质淡,脉弦细。
    讲解与互动:
    怎么辨证?
    学生:“气虚。”
    哎!气虚。气虚定位在哪?
    学生:“心和脾。”
    哎!心和脾。这样你记住了,辨证就掌握了。心疲气虚。怎么办?用什么方子?
    学生:“补中益气汤。”
    哎!补中益气汤。别以为补中益气汤不能治疗高血压。这种病人很多见,他并不在肝,也不在肾,在脾、在肝。补中益气汤是个好方子。开药。开什么药?
    学生:“党参。”
    对。
    学生:“黄芪、白术、白扁豆。”
    哎!党参、白术、白扁豆,对。还有呢?
    学生:“夏枯草。”
    心脏怎么办?用什么药?既能降血压又能对心脏有好处的什么药?
    学生:“丹参。”
    丹参对呀!
    学生:“老师我还问一下这个问题,这个病人头空痛,头是精髓之海,肾虚有没有可能?”
    肾虚?因为头空痛?头空痛就肾虚呀!
    学生:“头为髓嗨。”
    何以见得?肾你得脉有反应,肾脉的反应。舌苔、脉搏都没反应肾,光凭头空痛,就是肾了?这个空痛是中气下陷,所以脑子引起空痛,这是个特点。你一个空痛就认为肾亏呀?证据不足呀!
    学生:“脉细。”
    脉细就肾?那不一定呀!血虚也可以脉细呀!对不对?脉细,肾必须沉细,而且尺部要弱。你看尺脉也不弱呀!虚,脉细就是肾?脉细,血虚也可以脉细,气虚也可以脉细呀!你肾的根据在哪呀?光一个空痛就肾?
    学生:“头为髓海,空痛绝对有肾的阴亏,肾精亏。”
    你这证据不足呀!
    学生:“证据不足?”
    你阴亏必须五心烦热,苔净质红,脉细数。你这一套都没有啊!你光凭空痛就是肾阴不足,那就辨证就不准了。这完全是脾虚,中气下陷,所以头发空痛,很简单的事呀!舌脉和症状都是符合的,里面没有涉及到肾。但你要想到肾,用药的时候因为我反复讲,脾肾同源,你既然健脾,辨证没有肾,你配方里面想到肾,这是提高疗效的举措。但辨证不能定位在肾,肾的根据不足。补肾可以,又降血压,有补肾的什么药?
    学生:“杜仲、桑寄生。”
    你先别说,先问他。
    学生:“生地。”
    生地降血压?
    学生:“加补骨脂。”
    又能降压,又能调肾的是什么药?你的印象不深,他们都蹦出来了,就是生杜仲和桑寄生。这两个药有明显的降压作用,药理都证实了,而且调肾阴阳,阴阳双调,放在里面特别适合。对不对?脑子印象还不深。调肾补肾就想到生杜仲和桑寄生,别忘了这两个药。好药。还加一点什么药?
    学生:“加点葛根天麻可以吧?”
    哎!可以。葛根、天麻可以呀。调肾还讲到一个药,降血压也特别好,又能调肾。
    学生:“牛膝。”
    牛膝对呀。还有呢?
    学生:“可不可以加川芎?”
    川芎。为什么加川芎?
    学生:“川芎主升,牛膝主降。”
    你加的川芎,他加的牛膝,配套就升降理论。高血压一升一降,血压就下来了,这是治疗高血压又一个有效的措施。要想到升降理论,少用川芎用5g,重用牛膝15g,加在高血压病里面提高疗效,这又一招,降血压的又一招。还有一个药,调肾的,温润的一个调肾药。想起了吗?
    学生:“仙茅、仙灵脾。”
    仙茅不用,仙灵脾可以用。但仙灵脾的降压效果并不明显。加上二仙汤可以降压,但仙灵脾从药理上讲它就是调肾,但降压的效果并不怎么样。二仙汤里面有啊!这个药。想一想?
    学生:“加蛇床子。”
    蛇床子也不是。二仙汤里这8个药.
      学生:“加葛根。”
    对。葛根可以用啊。葛根不调肾呀!你思路别跑偏,我现在讲的是补肾的药,温润的药里面一个药。
    学生:“川断。”
    川断也可以。但川断降血压效果不明显。
    学生:“菟丝子。”
    二仙汤里面没有菟丝子呀!
    学生:“补骨脂。”
    哎!补骨脂。想到补骨脂温肾,温润,在这里降血压有好处。补骨脂药理证实,有明显的降血压的作用,二仙汤里面主要的药。还有一个有一点贵,大便不溏就可以用。什么药?
    学生:“肉苁蓉。”
    哎!肉苁蓉。这样这一配方就很全了。中气下陷的高血压,用补中益气汤,一补一提血压就下来了,用升降理论,用脾肾同本,又交了你一招。
    脉案:
    李东垣《脾胃轮》明言:“内伤脾胃乃伤其气”。脾虚失健,运化无力,气血不足,清阳不升,乃生眩晕。老年李某脾气虚弱,纳呆便溏,清阳难升,眩晕发作,气虚损血,心慌气短,诊为原发性高血压Ⅱ级。苔薄白,舌质淡,脉弦细,气血不足征象,治拟益气养血,升清止眩,东垣“补中益气汤”出入。
    处方:
    党参10g    炒白术10g    生芪10g    当归10g    白扁豆10g    仙鹤草10g    柴胡10g    木香10g    生杜仲10g    桑寄生10g    补骨脂10g    川芎10g    天麻10g    莱菔子10g    葛根10g    川牛膝15g
       结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服。连服14剂,精神振作,大便成形,眩晕心慌缓解,血压降为140/90mmHg,苔薄白,脉弦细。头仍发眩,脾运渐健,升清仍差,再增温阳。上方加桂枝10g、白芍10g,连服14剂。血压复常,120/80mmHg,诸证解除。嘱服补中益气丸,杞菊地黄丸巩固疗效。
    按语:
    1、确保降压之效,仍应辨证论治。本案高血压证气血不足,清阳不升,东垣“补中益气汤”切证获效。
    2、遵循升降理论,可增降血压之效。升清者川芎、柴胡宜轻用,降导者用牛膝宜重用15g。
    3、脾肾同本,佐调肾的杜仲、桑寄生、补骨脂,可增健脾益气之力。
    4、川芎、天麻止头痛、头晕药对,加桂枝增温通。
    5、木香、葛根除便溏药对,又能醒脾开胃,增加纳谷。
    6、莱菔子并不破气,在健脾方中应用,可补而不滞,又是降压效药
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