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东方的博客

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【转载】焦氏治痹病经验  

2017-07-17 09:41:39|  分类: 偏方验方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自张雷海悟养生博客《焦氏治痹病经验》
焦氏治疗痹病经验
除具有风寒湿痹共同具有的症状———关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等外,还具有病程长,疼痛剧烈,痛发骨内,骨质受损,关节变形,僵直挛,屈伸不能等。因病邪深侵,久病入血,故本病多在夜间疼痛剧烈,临床上多见沉弦、弦滑、沉弦滑等脉象。鉴于肾虚为本,故70%左右的本病患者,表现尺脉弱小。痹常见的三种证候。其中最常见的为肾虚寒盛证———其特点是:喜暖畏寒,易疲倦不耐劳,腰膝酸软或腰腿疼痛,晨起关节僵;舌苔较白,脉多沉细带弦,尺脉多弱。第二种证候为肾虚标热轻证———其特点是:夜间关节疼重时,愿将患处伸到被外,似乎其痛可轻,但久则疼痛反而加重,又须放入被内。手足心时感发热,痛剧之关节或微有发热感,但皮肤不红。倦怠乏力,口干便涩,舌质微红,舌苔微黄,脉沉弦细略数。本证常在阳气渐复、部分邪气有欲化热之势时见之,虽比第一种证候少见,但比下述证候则要多见。第三种证候为肾虚标热重证———其特点是:关节疼痛而有热感,局部皮肤亦略发热发红,喜将患处伸于被外,但伸久受凉后,疼痛加重而又收回被内,如此反复。

伴口干咽燥,五心烦热,小便黄,大便干,舌质红,苔黄厚而腻,脉滑数或弦滑数。本证在邪气郁久化热,或久服助阳药后阳气骤旺,

(二)治疗原则的规律性焦氏提出痹的治疗原则为:补肾祛寒为主,辅以化湿、散风,养肝荣筋,活瘀通络,强壮筋骨。认为肝肾同源,补肾即能养肝荣筋;祛寒、化湿、散风,促使风寒湿三气之邪外出;活瘀通络又可达祛瘀生新之目的。若出现邪欲化热之势时,则需减少燥热之品,加用苦坚清润之药;若出现已化热之证,则需暂投补肾清热法,待标热清解后,再逐渐转为补肾祛寒之法,以治其本。

注意调护脾胃以保后天之本。

(三)处方用药的规律,焦氏拟定了三个处方,供临床辨证选用。

1.补肾祛寒治汤———适用于肾虚寒盛证本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川断12~20克、补骨脂9~12克、熟地黄12~24克、制附片6~12克,补肾祛寒、填精补血、滋养肝肾、强壮筋骨为主药;以骨碎补10~20克、淫羊藿9~12克、炙虎骨9~12克(另煎兑入)、白芍9~12克、桂枝9~15克、独活10~12克、威灵仙12~15克,助肾阳、壮筋骨、散风寒、通经络、缓急舒筋为辅药;以防风10克、麻黄3~6克、苍术6~10克、知母9~12克、炙山甲6~9克、伸筋草30克、赤芍9~12克、松节15克、地鳖虫6~10克,散风寒、祛湿浊、活血化瘀、通经散结、舒筋活络、滋肾清热为佐药;更以牛膝12~18克强筋骨、散瘀血,引药入肾肝为使药。

如遇上肢病重者:可去牛膝加片姜黄9~10克、羌活9~10克;瘀血明显者:可加血竭07~09克(分冲),或加活血止痛散1/3管冲服,或加制乳香、没药、皂刺各6克,或加红花10克,或加苏木15~20克;腰腿痛明显者:可去松节、苍术加桑寄生30克,并加重川断、补骨脂用量,再随汤药嚼服炙胡桃肉1~2枚;肢体关节挛僵屈者:可去苍术、防风、松节加生苡米30~40克、木瓜9~12克、白僵蚕10克;脊柱僵弯者:可去牛膝、苍术加金毛狗脊20~40克、白僵蚕6~12克、鹿角胶9克(烊化);关节疼重者:可加重附片用量(15克以上时需先煎20分钟),并加草乌6~9克,七厘散1/3管随药冲服;舌苔腻者:可去熟地加砂仁3~5克,或加藿香10克;脾虚不运,脘胀、纳呆者:可去熟地加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克,或加千年健12~15克;有低热或关节发热者:减少桂枝、附子用量,去淫羊藿、苍术,加黄柏10~12克(须黄酒浸3~4小时,效朱丹溪“潜行散”之意),加地骨皮10~12克,或知母加至12~20克,或加秦艽15~30克。

2.加减补肾治汤———适用于肾虚标热轻证肾虚寒盛证经过治疗与休养后,阳气渐振,部分邪气有欲化热之势,则可转为肾虚标热轻证。此时一定要在补肾祛寒治汤中减去温燥之品———减制附片为3~5克、减桂枝为6~9克、减麻黄为2克(若汗多者可以去掉);去熟地、淫羊藿、苍术、防风、松节。加入苦以坚肾,活络疏清之品,如生地15~20克、酒浸黄柏12克、忍冬藤15~30克、络石藤20~30克、红花9~10克、桑寄生30克、生苡米30克。方中仍保留川断、补骨脂、骨碎补、知母、赤白芍、独活、威灵仙、炙山甲、地鳖虫、伸筋草等补肾、祛风散寒、化湿、治本之药。

3.补肾清热治汤———适用于肾虚标热重证本方为急则治其标热之邪的暂用方剂,方中以川断15克、骨碎补15克、生地15~20克、知母15克、炒黄柏12克、地骨皮10克、赤芍12克补肾清热为主药;桑枝30克、秦艽20~30克、忍冬藤30克、络石藤30克、蚕砂10克、威灵仙15克清热祛风除湿,通达四肢经络为辅药;以羌独活各6~9克、白僵蚕9克、制乳没各6克、地鳖虫9克、红花10克,祛风胜湿除僵,活血散瘀、解痉散结为佐药,使以透骨草祛风除湿,引诸药深透骨中,搜剔入骨之邪。服用本方标热之邪清解后,再据辨证论治之原则,逐渐转入补肾祛寒法为主,以治本收功。

另外,焦氏强调:①鉴于虎骨价格昂贵,且已禁用,可用透骨草15~20克、寻骨风15克、自第二卷14然铜6~9克同用来代替之。②痹病情严重,病程亦长,万勿操之过急,昨方今改。只要辨证无误,服药亦无不良反应,则应持续服50~100剂左右,以观后效。如有效可继续服用,以再度提高效果。③较长期服用汤药后,疗效显著时,应把汤药4~5剂共研细末,每日三次,每次2~3克,用温黄酒或酒水各半,或温开水送服,长期服用,加强疗效。

三、临证用药,强调“七要”

(一)内容包括理、法、方、药。要组织好处方。只有熟悉药物的性味、功效以及升、降、浮、沉和作用趋势,才能组织好处方,让药物发挥最高效能。举例来说,附子与干姜同属辛热药物,但附子之热与干姜之热不同,附子之热走而不守,干姜之热守而不走,前者温肾,后者温中;石膏与黄连同属寒性药,但石膏之寒与黄连之寒不同,石膏味辛,虽质重而能透,黄连味苦,苦则能降;麻黄、桂枝同是辛温发散药,麻黄发汗平喘,桂枝解肌发表,二者作用不同。又如同是滋阴药物,麦冬滋养肺阴,地黄滋阴补肾,二者作用各异。同是补肾药,熟地补肾阴,肉桂补肾阳。即使是同一味药,如柴胡,在甲方中取其发散和解,在乙方中用其升提作用。再如同是一味大黄,在不同的药方中,由于配伍或炮制方法不同以及用量大小的变化,其治疗作用都不一样。

注意配伍调整用量中药的配伍变化很多,药方中药物配伍恰当与否,直接影响治疗效果,这是组织处方的又一重要问题。例如麻黄本为辛温发汗药,如配以适量的生石膏,则可减小其发汗作用,而发挥其宣肺平喘、开肺利水的功能;但若配以桂枝,则其发汗作用大增;若配以白术,则其利水作用显著。又如荆芥本为辛温解表药,如配以防风、苏叶,则为辛温解表;如配以薄荷、菊花,则为辛凉解表。防风可治头痛,如配白芷则偏于治前头痛,配羌活则偏于治后头痛,配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。再如黄连配肉桂,可治心肾不交之失眠;半夏配秫米可治胃中不和之失眠。

再从方剂来看,古人许多名方是在前人的方剂中加味组成的,也体现了药物配伍的重要性。例如四君子汤,为健脾补气之剂,但脾运功能差者,容易产生胸闷胃满的副作用。宋代名医钱乙,加入陈皮一味,借以理气和中,纠正了壅塞的副作用,更好发挥其健脾补气的功能,成为临床常用的著名方剂。

除了配伍以外,药物的用量对临床疗效也有很大的关系。例如桂枝配白芍,如桂枝和白芍用量相等,为桂枝汤,有和营卫解肌的作用;如白芍用量大桂枝一倍,则为桂枝加芍药汤,用以治疗太阳病误下转属太阴,因而腹满时痛者;若桂枝用量大于白芍,为桂枝加桂汤,成为治疗心阳虚致发奔豚的方剂。小建中汤,为桂枝加芍药汤再配饴糖组成,用以治疗中焦虚寒、气血不足之证,取其温建中焦、止腹中痛的治疗作用,与桂枝加芍药汤所治之证虽虚不甚,又有不同。

再如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤,三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成,因三药的用量各方不同,就方名不同,治证不同。再如清瘟败毒饮原方中指出:“生石膏大剂六两至八两,中剂二两至四两,小剂八钱至一两二钱;生地大剂六钱至一两,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱;川黄连大剂四钱至六钱,中剂二钱至四钱,小剂一钱至一钱半。”并指出:“六脉沉细而数者即用大剂,沉而数者,即用中剂,浮大而数者用小剂。”可见用量的变化,在处方中占有重要的地位。

另外,药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的强弱、气候的冷暖等,都有着密切的关系,均须临证注意。



(三)药物生熟治效例如:生姜发散风寒、和中止呕;干姜则暖脾胃,回阳救逆;炮姜则温经止血,祛肚脐小腹部寒邪;煨姜则主要用于和中止呕,无生姜之散,无干姜之燥。再如:当归用酒洗后适用于行血活血;炒炭后则适用于止血。又如石膏生用则清热泻火,熟用则敛疮止痒。地黄生用甘寒凉血,养阴清热;熟用则甘温补肾,滋阴填精。苡米生用偏于利湿,炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大,适于急下存阴;蒸熟则泻力缓和,适于年老、体衰须用大黄者;大黄炭则泻力很小,但确能止大便下血。荆芥生用为散风解表药,炒炭则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用平肝潜阳,软坚散结,消瘰疬;煅用则敛汗、涩精、止白带等等。《伤寒论》中桂枝汤的煎服法:……取药一剂用水七杯,微火煎取三杯,除去药渣,温服一杯,约过半小时,再喝热稀粥一杯,以助药力,盖上被睡卧约二小时,令遍身潮润出微汗为最好,不可令大汗淋漓,如大汗,病必不除。若服这一杯药,病全好了,就停服其余的两杯,若服一杯没有微汗,就缩短服药的间隔时间,再照前法服一杯,约在半天多的时间内可连服三杯。若病情严重,则可不分昼夜连续服用。若服完一剂病证仍有,可再煎服一剂。遇汗难出者,可连服二三剂。大承气汤的煎服法:用清水十茶杯,先煮枳实、厚朴,取五杯,去掉药渣,放入大黄,再煎到两杯时,去掉药渣,放入芒硝,更上微火煮一、二沸,分成两次服。服药取得大便泻下后,其余的药就停服。

《金匮》大半夏汤(半夏、人参、白蜜)的煎服法:以水十杯左右和蜜,用勺扬二百四十遍,用此蜜第二卷16水煮药,取二杯半,温服一杯,其余的一杯半分成两次服。再如大乌头煎,大乌头五枚,以水三杯,煎取一杯,去掉药渣,加入蜂蜜两杯,再煎至水气尽,得两杯,壮人服07杯,弱人服05杯,如不效,明日再服,不可一日服两次。再举《温病条辨》中银翘散的煎服法为例:……杵为散,每次服六钱,用鲜苇根汤煎药,闻到药味大出,就取下,不可煮得时间太长。病重的,约四小时服一次,白天服三次,夜间服一次。病不解者,原方再服。还有的药方如“鸡鸣散”,则要求在清晨4时左右服用才有效果,等等。

概括起来说:解表药宜大火,煎的时间不要太长(约15~20分钟),约2~4小时服药一次,病愈即停服。补益药宜慢火久煎(约30~40分钟),每日早晚各服一次,可比较长期服用。攻下药宜空腹服,治上焦病的药宜饭后服,治下焦病的药宜饭前服,治中焦病的药宜在两顿饭之间服,急救服药,以快速为主不必拘泥时间。这是仅就一般而言,具体的煎、服方法,还应根据病证的具体情况而定。

在使用前人方剂时,要注意随证加减。例如有的开四物汤用来调月经,原方中的药物一味也不敢增减。对月经超前并且血量过多的,也不敢减少川芎的用量,或去掉川芎,加入艾炭等;对月经错后甚至两个多月才来一次的,也不敢加重川芎用量,或更加入红花等;对血分有虚热的,也不敢把熟地换成生地。还有的开八正散,对大黄的用量不敢增减,更不敢去掉,以致造成病人淋病未愈而又发生了泄泻。甚至有的开方连生姜三片、大枣四枚都不敢动一动,等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种药方叫做“有方无药”。
反之,又有另一种情况,有的在开方时不去借鉴前人有效的方剂和组方。而是根据症状开上十味、八味药,药与药之间缺乏有机联系,没有主药、辅助药的分别,没有药物的配伍变化,没有使药物相辅相成的组织,也没有互纠其偏的配合。总之,没有辨证立法,缺乏理论上的指导和连贯性,就算一张处方。
据病人具体病情,把方剂中的药味加以分析,如有不符合目前病情要求的,就应把它减去,如需要再加入一二味药的,就选一二味符合辨证、立法要求,能在这个方剂中起到互相配合,相辅相成,增强治疗效果,不会影响本方总的治疗要求的药物,加进来以提高疗效。前人的经验认为这种处方叫做“有方有药”。意思是说这种药方,既符合辨证、立法的要求,又有前人有效方剂的借鉴,或是按照方剂组织的原则,根据理、法的要求,组织成了方剂。例如辨证为少阳证,立法是和解少阳,选用方是小柴胡汤加减。在开方时,如病人口渴明显的,就去掉半夏,加天花粉以生津液;如胸中烦热而不呕的,就去掉半夏、人参,加瓜蒌以荡郁热;如腹中痛的,就减黄芩,加白芍以益中祛痛;如口不渴,外有微热的,去掉人参,加桂枝以解肌表;病情较重的,用量要稍大些,病情较轻的,用量可稍小些,夏季生姜可略少,冬季可略多等等,但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。
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