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东方的博客

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【转载】经方临床模拟练习-每日一案(第14期)  

2017-04-21 09:07:14|  分类: 中医特别知识.家 |  标签: |举报 |字号 订阅

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某,一年前突然昏仆倒地,不省人事,经救治虽神志清醒,但左侧肢体活动失灵。曾服丹参、赤芍、红花等药,效不显。


近来终日烦躁不安,大便秘结,数日不行,小便黄赤如浓茶。舌红,边有瘀斑,苔糙老,起芒刺;六脉滑数挺指。


诊为****之证。拟:***,3剂。

3剂后,患者来告,进1剂则大便通;3剂而心烦消,手足活动颇灵便。糙老之苔已退,脉已趋平缓。


答案下期公布。

经方临床模拟练习-每日一案(第14期) - 花语百合 - 花语百合的博客

上期答案:桂枝汤加味。(注:答案非唯一,仅供参考)


原医案:

苗某,女,71岁,1988年10月11日就诊。


患者于一月前,因长途乘车感受风寒,引起大便稀薄,日4至5次;伴见胸脘痞满、腹痛、恶心、厌食,常自汗出、恶寒、咳嗽,偶头痛。


某医院诊为急性胃肠炎,给予西药抗生素治疗,同时配合中药:或以肝气乘脾用痛泻要方,或以脾胃虚弱用参苓白术散,或以肾阳虚衰用四神丸,治疗近一月,终未见效。后自服山楂健脾丸,病情反而加重,遂来余处就诊。


刻诊:见其面色无华,精神萎靡,泻下稀水,色白无臭,小便短少,腹部胀满隐痛,喜温喜按,舌淡苔薄白,脉浮细无力。


属“泄泻”。笔者认为患者年老,素体阳虚,又感受风寒,则脾失健运,使水谷不腐,清浊俱下,产生泄泻,太阴之脾虚寒证当属确凿。然观前医处方,已用温中健脾之剂,却何以不效呢?盖因忽略了太阳之表证。太阳为诸经藩篱,外邪侵入,当先受病,邪奎于表则恶寒而脉浮,经脉失于柔和则头痛,营卫失和则自汗出,肺之经气不利则胸脘痞满而咳。故此病当属太阴病兼表证。治疗应以温中益脾,解肌祛风,调和营卫为法。据《伤寒论》第276条“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”


投以桂枝汤加味:桂枝9克,生白芍9克,炙甘草6克,大枣3枚,生姜2片,半夏9克,苏梗6克,厚朴9克,党参9克,附子6克。


3剂,水煎服。药后病人欣喜曰:大便次数明显减少,大便已能成形,除偶恶心、恶寒、自汗外,余症皆除,食欲大增,精神转佳。药中病机,上方去苏梗、厚朴,加吴茱萸6克,继进6剂。大便日1次,软硬适度,已不畏风寒,自汗亦无。嘱其起居有节,后随访一年,一直健壮。


体会:“泄泻”一症,多由于脾虚失运而致,病在太阴。太阴与太阳一里一表,阴阳互根。由于肺合皮毛,太阳病与肺的病变关系密切,而肺之宣发肃降又与脾之转输健运相互为用。桂枝汤是通过调脾胃而和营卫,解肌发汗,不同于单纯之发汗,且桂枝一咋药性辛温,可启阴气而止泄泻。可见桂枝汤对于太阴病兼表证实为一良方。


原文复习:

《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者热自发;阴弱者汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。


《伤寒论》第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。


《伤寒论》第15条:太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者不得与之。


《伤寒论》第42条:太阳病外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。


《伤寒论》第44条:太阳病外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者宜桂枝汤。


《伤寒论》第45条:太阳病先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。


《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。


《伤寒论》第54条:病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。


《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。


《伤寒论》第234条:阳明病脉迟汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。


《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。


《伤寒论》第276条:太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。


《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤;攻表宜桂枝汤。


《伤寒论》第387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

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