糖尿病血糖波动异常及其并发症已成为21世纪全球重大的公共卫生问题，糖尿病已经成为我国继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重的慢性非传染性疾病。老年人糖尿病的发病主要与个体的衰老、胰岛素分泌损害与胰岛素抵抗、药品、肥胖、活动方式以及遗传基因等有关，由于各种原因的共同协同作用，从而导致了老年糖尿病患者治疗缓慢，并发症增多。
血糖管理：因地制宜
因人而异
如何认识和评估糖尿病？是不是所有的糖尿病患者都是以统一的指标参数进行管理呢？其实也不尽然。因地制宜、因人而异的管理和治疗，才是真正具有实践价值的管理方式。在我国，中华医学会内分泌学分会发表的《中国成人2型糖尿病糖化血红蛋白控制目标的专家共识》中提出，应根据患者的不同情况，对其糖化血红蛋白应达到的水平进行分层控制。对于65岁以上老年人，糖化血红蛋白控制在＜7.0%即可；对于低血糖高危人群、预期生存期较短或已有心血管疾病的老年人，糖化血红蛋白的控制目标可进一步放宽。目前，我国2型糖尿病总人数中高达55%为老年患者，以上共识的提出对临床医师制定2型糖尿病的老年患者降糖目标具有一定参考价值。同时，有研究者对血糖控制较差、年龄＞70岁的患者进行了为期3天的动态血糖监测，结果发现，在糖化血红蛋白值较高(8%～9%)的受试者中，60%的患者至少发生过一次以上低血糖事件。这也就提示了糖化血红蛋白水平较高的老年患者也有频发低血糖的可能。
对于血糖的控制，我们常常呼吁强调应采取强化治疗措施使血糖控制尽量接近“非糖尿病范围”，对强化达标的要求，是使血糖“尽早达到正常”。但是在实际工作中，血糖严格达标有时并不容易，达标的过程中往往会增加低血糖发生的风险。对老年患者而言，严重低血糖所致危害远远大于高血糖，甚至因低血糖致死。老年患者由于进行性生理性老化，身体各主要脏器代谢和储备功能逐渐下降，胃肠道的消化吸收功能下降，饮食不规律，心脑血管大都合并有严重的功能障碍性疾病等，在使用口服降糖药或胰岛素治疗时，比年轻人更容易出现低血糖反应。所以，老年人血糖控制的标准应根据个体情况而有所不同，有经验的老年科医师更应该重视在降糖过程中如何预防低血糖的发生。
老年糖尿病患者
血糖控制目标
1.对于年龄在60～70岁之间，身体基本状况比较好，无明显大小血管并发症的老年糖尿病患者，将空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白强化控制在正常范围内也无低血糖风险者，可尽量接近正常范围血糖标准，以防发生大、小血管并发症。
2.对于年龄在70岁以上新发现的2型糖尿病患者，即使身体基本状况比较好，无心脑血管及微血管并发症，建议空腹血糖维持在6～7 毫摩/升之间，餐后2小时血糖控制在8～9 毫摩/升，糖化血红蛋白控制在6.5%～7.0%，以防止严重低血糖的发生而影响心脑功能。对70岁以上老年糖尿病患者，血糖控制目标应适当放宽。但是，对于此类患者的血糖控制，仍是具有一定要求的，血糖的良好控制能减少高血糖引起的许多急性并发症，如感染、高渗性昏迷和酮症酸中毒等，从而提高70岁以上患者的10年生存率；减缓增龄老化而引起的慢性并发症的发生。
3.老年糖尿病患者合并心脑血管疾病时，或经常出现低血糖者，这类患者承受不了强化治疗引起的低血糖风险，应根据个体情况及用药经验，使血糖保持在既不发生低血糖危险又不导致高血糖与脱水症状，通常的血糖水平是空腹7～9 毫摩/升，餐后2小时8～11.1 毫摩/升，糖化血红蛋白7.0%～7.5%，可防止出现各种急慢性并发症，保证生活质量。
4.老年糖尿病患者发生急性并发症时，如酮症酸中毒、高渗性昏迷血糖居高不降时，应及时使用普通胰岛素尽快降低血糖，但又要使血糖不要下降过快，以免诱发脑水肿而使病情进一步加重。同时注意纠正脱水、酸碱平衡及电解质紊乱。
5.老年糖尿病患者已经出现严重的心脑血管及肾脏疾病，或基础疾病急剧加重时，患者生活质量低下，对于此类老年糖尿病患者，血糖控制的主要目标是消除引起症状的高血糖，以防止急性并发症的发生。
总之，老年人血糖波动比较大，容易出现低血糖反应，在治疗老年糖尿病患者过程中一定要注意安全。
作者：
李雯妮
上海交通大学医学院附属仁济医院南院老年病科
刘建平
上海交通大学医学院附属仁济医院南院老年病科主任、主任医师
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